Съветите на специалиста

Препоръки за управление на HAE

Раздел 1. План за управление на HAE.

Главните цели на лечението на HAE са да се намали заболеваемостта и смъртността, както и да се възстанови нормалното качество на живот на пациента. За да се постигнат набелязаните цели, трябва да бъде създаден индивидуализиран цялостен план за управление и лечение на заболяването за всеки пациент. Лекарите специалисти препоръчват този план да включва следните компоненти:

1.1. Лекар специалист
Поради сложността и вариабилността на HAE и неговото лечение, силно се препоръчва всеки пациент с HAE да бъде проследен от лекар, който е (1) осведомен за състоянието им, (2) има опит в лечението и наблюдението на пациенти с HAE и (3) познава всички налични възможности за лечение. Тези лекари трябва да работят в тясна комуникация с техните пациенти и семействата им, както и с останалите специалисти в областта на здравеопазването – лични лекари, лекари от спешни центрове или лекарите в местната болница по местоживеене на пациента.

1.2. Обучение на пациентите.
Пациентите с НАЕ и членовете на техните семейства трябва да бъдат много добре информирани за всички факти и обстоятелства характеризиращи заболяването и неговото лечение. Всички близки членове на семейството трябва да бъдат тествани за HAE, след като дадено лице е диагностицирано с оглед на факта, че при някои пациенти прояви на НАЕ може да се появят относително в късна възраст. Тестването на малки деца често се отлага, докато достигнат най-малко 1 година и техните нива на комплемента достигнат нормални за възрастта им нива. Пациентите трябва да разберат причината за HAE, генетиката и модела на заболяването, най-честите причинители на атаки и потенциалните рискове и усложнения от атаки.
В допълнение към собствената и тази на членовете на семействата им образованост за HAE, предвид рядкостта на тяхното състояние, пациентите трябва да бъдат готови активно да информират за заболяването и всички останали участници в процеса на здравеопазване, които не са запознати с HAE и с уникалните характеристики и изисквания за лечението му.

1.3. Опции за лечение.
Терапевтичните подходи за лечение на HAE включват както прилагане на медикаменти при първи признаци на атака, така и профилактика – лечение, прилагано на редовни интервали за предотвратяване или свеждане до минимум на честотата и тежестта на атаките. Необходимо е всички пациенти да имат лесен и гарантиран достъп до лечение в случай на непредсказуеми атаки и кризи от НАЕ. При някои пациенти е необходимо само лечение в случаи на криза, при други пациенти профилактичното лечение се препоръчва като първи избор, като то трябва да бъде комбинирано и с лечение в случай на криза. При някои пациенти профилактичното лечение може да се добави към съществуващо лечение при поискване, когато е необходимо за поддържане на приемливо качество на живот. Благодарение на драматичната клинична вариабилност на HAE в рамките на и между отделните индивиди, оптималните стратегии за лечение на пациент с HAE трябва да бъдат индивидуализирани на базата на специфични за пациента фактори и предпочитания. Фактори като възраст, честота и острота на кризите, достъп до спешна медицинска помощ, личният опит и впечатления на пациента за резултатите от лечението, трябва да се имат предвид когато се избира терапевтичен подход и метод на лечение. Тежестта на HAE може да се увеличи или да намалее с течение на времето, затова е необходимо лекуващия лекар периодично да преразглежда назначеното лечение и при необходимост да внася корекции на база клиничния ход и динамичните фактори за пациента (като бременност, селско срещу градско жилище и т.н.).

1.4. Координация на грижите.
Пациентите с НАЕ често изпитват ангиоедем атаки, които изискват намеса от лекари, различни от лекар специалист по HAE. Тази необходимост трябва да бъде дискутирана между лекаря и пациента предварително, за да се помогне на пациента да предвиди тази необходимост и да е подготвен за нея. Особено важно е лекуващият лекар да запознае с подробностите за заболяването и назначеното лечение останалите участници в здравната система, които полагат ежедневните и най-чести грижи за пациента – като личен лекар или местните специалисти в центъра за спешна помощ по местоживеене на пациента, които да бъдат обучени за действия в случай на HAE атака и за потенциалното лечение. Местните специалисти също трябва да знаят как да се свържат с лекуващия лекар за допълнителна информация или указания. Всички пациенти с HAE трябва да носят идентификационна карта или епикриза, които да дават информация за вида на заболяването, назначеното лечение и имена и координати за връзка с лекуващия лекар.

1.5. Логистика на лечението.
Лекуващият лекар трябва да изготви подробен план за лечението на всеки пациент с НАЕ, който план да включва информация за вида и начина на прилагания медикамент, начина му на съхранение, лицата които ще администрират лекарството в случай на криза (самостоятелно приложено или в лечебно заведение), конкретни лечебни заведения, където лекарството ще се прилага, както и указания в кои случаи пациентът трябва да потърси допълнителна помощ или да изисква допълнително дозиране на лекарството. Плановете за лечение трябва да включват и непредвидени случаи, в случай, че първоначалното лечение не успее или пациента
изпитва остра нежелана реакция от терапията.  Предвид непредсказуемото начало на пристъпите на НАЕ, пациентите трябва сами да разбират процеса на поставяне и действие на лекарството, за да са подходящо подготвени за следващата атака. Особено важно е пациентите да имат план за действие и ефективно лечение за всички случаи на атака, независимо от мястото и времето на проявление – независимо дали са вкъщи, на училище или работа, или пътуват.

Раздел 2. Лечение на атаки на ангиоедем.
Най-важната цел на лечението на HAE е да се сведе до минимум заболеваемостта и да се предотврати смъртността от ангиоедемна атака. Незабавното лечение в случай на атака е от съществено значение за постигане на тази цел. В България в момента са налични основно два препарата за лечение в случай на атака от НАЕ – това са BERINERT® и RUCONEST®. В най-близко бъдеще предстои да бъде регистриран за употреба и FIRAZYR®.

2.1. Наличие на лечение в случаи на атака от НАЕ.
Съгласно най-добрите медицински практики и утвърдените световни стандарти за лечение на НАЕ всички пациенти с HAE трябва да имат достъп до най-малко 2 стандартни дози от предписаното им лекарство за лечение на остри атаки на HAE. Тъй като не всички пациенти реагират еднакво на всяко лекарство, то е отговорност на лекуващия лекар специалист да работи с всеки един пациент, така че да избере оптималното лекарство(а) за този конкретен пациент. Необходимо е лекуващият лекар да извършва постоянен мониторинг на честотата и ефикасността на предписаното лечение.

2.2. Съществуващ план за лечение при криза.
Както е споменато по-горе всеки пациент трябва да има готов план за действие и лечение в случай на криза от НАЕ, който план да им гарантира навременно и ефикасно лечение. Планът трябва да включва наименованието и количеството на медикамента(ите) и методите на администрация. Повечето НАЕ атаки могат да бъдат лекувани и извън здравно заведение. Лечението може да бъде постигнато чрез самостоятелно приложение на предписания медикамент, чрез приложението му от обучен член на семейството или от домашен здравен специалист. Не всички пациенти обаче могат да бъдат лекувани извън медицинско заведение.

2.3. Ранно лечение.
Лечението на атаките е най-ефективно, когато се прилага в началото на атаката. Пациентите трябва да бъдат съветвани да се лекуват веднага след като атаката е ясно разпозната. Лечението трябва да се прилага само когато пациентът може надеждно да идентифицира, че е започнала атака. Пациенти, които обикновено си прилагат самостоятелно лечението трябва да потърсят медицинска помощ, ако характеристиките на атаката им са необичайни, техният отговор на самолечението е неадекватен или те преживяват атака, която включва дихателните пътища.

2.4. Местоположение на атаката.
Всички атаки, независимо от местонахождението им трябва да се лекуват веднага щом бъдат ясно идентифицирани. Особено важно е да се подчертае, че всички абдоминални, лицеви, орални атаки и атаки на горните дихателни пътища трябва да се лекуват възможно най-рано.

2.5. Ларингеални атаки.
Съществува значителна опасност от смъртоносен край при ларингеални атаки, затова същите следва да бъдат третирани с повишено внимание и акуратност и от лекари и от пациенти. Пациентите, които имат подуване на ларинкса, езика, гърлото или горните дихателни пътища, трябва незабавно да потърсят спешна медицинска помощ и да останат под наблюдение, дори и да са поставили лекарството.

2.6. Оценка на ефикасността на лечението при поискване.
Колкото по-рано започне лечението в случай на атака толкова по-бързо то ще даде резултат. В същото време, ако вече е налице подуване дори и след това да се постави предписаното лекарство спадането на отока и ликвидирането на последиците от атаката може да отнемат време. След като лечението е започнало, началото на подобрението може да отнеме от 30 до 60 минути. Общо взето не е оправдана втора доза от лекарството освен ако атаката не започне отново да се влошава.

Раздел 3. Профилактично лечение.
В допълнение към лечението на остри пристъпи на ангиоедем, може да се наложи при някои пациенти с HAE да се прилага и профилактично лечение. Целта на профилактичното лечение е или да се намали вероятността от подуване на пациент в случай на наличие на отключващи фактори или процедури, които могат да предизвикат атака (краткосрочна профилактика) или да се намали броя и тежестта на ангиоедем атаките (дългосрочна профилактика). Лекарствата, използвани за HAE профилактика са същите като тези използвани при непосрествена атака и подуване – BERINERT® и RUCONEST® към настоящия момент. В определени случаи могат да се използват и други препарати, но не всички са регистрирани за употреба в нашата страна – Danazol (Danacrine,Sanofi-Synthelabo), Stanozolol, Oxandralone, Methyl-testosterone, Epsilon aminocaproic acid, Tranexamic acid. Поради голямата разлика в начина на приложение, действието и евентуалните странични ефекти от различните препарати изборът трябва да бъде направен от лекар специалист за всеки пациент поотделно.

3.1. Необходимост от краткосрочна профилактика.
Травмата и стресът са добре известни провокатори на атаки на ангиоедем. Също така стоматологичната хирургия е свързана с подуване на устната кухина, което може да прогресира и да причини запушване на дихателните пътища. Краткосрочната
профилактика може да бъде назначена преди медицинска, хирургическа или стоматологична процедура. Въпреки това, относително малко се знае за риска от подуване след тези процедури. Проведено голямо ретроспективно проучване показва 19,9% риск от подуване след екстракция на зъбите. Рискът от отокът е бил 21,5% при пациентите, които не са получавали профилактика и пада до 16% и 7,5% при пациентите, които са получили 500 или 1000 единици от C1INH 1 час преди екстракцията на зъбите. В случаи на приложение на C1INH за краткосрочна профилактика медикамента трябва да се прилага от 1 до 12 часа преди процедурата. Анаболни андрогени, използвани в краткосрочен план за профилактика следва да се приемат 7-10 дни преди процедурата.

3.2. Необходимост от дългосрочна профилактика.
Решението кога да се използва дългосрочно профилактично лечение не може да бъде взето по твърди критерии, а трябва отново да се вземат пред вид основно индивидуалните нужди на всеки пациент. При евентуално решение относно приложението на дългосрочна профилактика трябва да се вземат предвид честотата на атаките, тежестта на атаките, общото здравословно състояние, достъпът на пациента до медицинска помощ и собственият му опит и предпочитания. Тъй като тежестта на заболяването може да се промени с течение на времето периодично  лекуващият лекар извършва преглед и обсъждане с пациента на необходимостта от подобна профилактика.

3.3. Дозирането.
Невъзможно е да се предвиди оптималната доза на дълготраен медикамент за профилактика априори. Освен това оптималната доза не се прогнозира от нивата на С4 или C1INH, а следва да се определи клинично. Профилактичните лекарства трябва да се третират до най-ниската ефективна доза, която контролира заболяването и поддържа нормалното качество на живот.

3.4. Специални съображения при употребата на андрогени.
Въпреки че анаболните андрогени са успешно използвани за профилактика в продължение на много години, те могат да причиняват нежелани реакции, свързани с дозата, които могат да бъдат сериозни. Важно е да се избягва употребата на анаболни андрогени в дългосрочен план при профилактика на пациенти на възраст под 16 години или при бременни или бременни и кърмещи жени. Използването на анаболни андрогени също трябва да се избягва, когато пациентът не ги толерира или при пациентите които изпитват тревожни нежелани ефекти. Всички пациенти приемащи подобни медикаменти трябва да бъдат внимателно проследявани
за потенциално нежелани лекарствени реакции свързани с лекарството.

3.5. Специални съображения при употребата на C1INH концентрати.
Плазмено получен C1INH концентрат е препаратът който е безопасен и ефективен за профилактичното лечение на НАЕ. Поради интравенозното му приложение обаче прекалено честата му употреба може да доведе до загуба на лесно достъпни вени, освен ако не се положат много грижи за запазване на вените. В случаите на използване на интравенозни портове може да възникне риск от тромбоза и инфекция.

3.6. Лечение при поискване.
Пациенти с профилактичен режим на лечение също трябва да има достъп до ефективно лечение и при нужда в случай на остри атаки.

Раздел 4. Мониторинг на пациентите.
Тежестта на болестта на HAE е много променлива, както сред пациентите, така и във времето при всеки индивидуален пациент. Пациентите могат да бъдат свободни от симптоми години наред и след това да започнат да имат атаки. Обратно, наличието на ефективни възможности за лечение или други стрес-редуктори могат да намалят тревожността и от там да намалят честотата на атаките. В допълнение, някои от лекарствата използвани за лечение на HAE, може да имат неблагоприятни ефекти върху пациента. Поради  тези причини е препоръчително лекуващият лекар внимателно и редовно да наблюдава пациентите си.

4.1. Наблюдавайте честотата и тежестта на атаката.
Честотата и тежестта на атаките трябва да бъдат оценявани от лекаря текущо. Препоръчва се на пациентите да водят подробен дневник на всичките си атаки, независимо от тежестта (лека, умерена или тежка). Тези регистрационни файлове или дневници трябва да бъдат поддържани във формат (напр. електронен или на хартия), за който е взето решение между пациента и лекаря и е лесен за пациента. Независимо от формата, тези записи трябва да бъдат конкретизирани като идентифицират следните три аспекта: описание на атаката, лечение на атаката и отговор на лечението. Проследяването на честотата и сериозността на НАЕ атаката ще позволи на лекаря да следи за ефикасността на назначената терапия и ще даде насоки за евентуалното й коригиране. Тежестта на НАЕ атаката е субективна мярка, която често може да бъде определена само от пациентите на база минал опит или след като текущата атака е напреднала. Най точно тежестта на атаката обаче може да се характеризира с въздействието й върху пациента и способността му да изпълнява обичайните си ежедневни дейности. По този показател като „леки“ могат да бъдат класифицирани атаки, които позволяват на пациента да извършва нормално ежедневните си дейности, „умерени“ тези, които имат за резултат изпълнението на ежедневните му дейности, но с някои ограничения, и тежки, такива които водят до невъзможност за пациента да изпълнява ежедневните си дейности. Местоположението на атаката може да окаже влияние върху тежестта, например, атака на дихателните пътища следва да се счита за тежка. Въпреки това, много пациенти изпитват тежки ограничения и при атаки на крайниците, следователно, периферните атаки също могат да бъдат класифицирани като тежки.

4.2. Непрекъснато обучение на пациентите.
От изключителна важност за ефикасното лечение на пациентите е подобряването и на образователната им култура и обогатяването на знанията им за всички аспекти на заболяването и лечението им. За пациентите е важно да помнят, че естеството на заболяването е толкова непредсказуемо, че независимо от досегашният им опит винаги съществува риск за атака на дихателните пътища и те трябва да са подготвени за такава. Наличието на добре обмислен план за лечение и за действие при криза за всеки пациент може в голяма степен да помогне на пациента да преодолее последиците от заболяването и да води съвсем нормален живот. Развитието на медицинската наука и появата на нови медикаменти и подходи в лечението на НАЕ предполагат непрекъснатото осъвременяване на този план и предвиденото лечение и оптимизирането му с оглед нужните и състоянието на конкретния пациент и възможностите на медицината.